图1 医保管理模式
2.1 事前谋划
在每个新医保年度开始之前,综合医院根据本医保年度总量预付额度,结合历史运行数据和发展规划,制订医院和各科室年度、季度、月度基金用量指标以及病人均次费用控制指标等预算方案,明确全院及科室费用控制目标。
在预算全院各月使用额度时,要以过去1~12月各月使用年度总量比例作为系数进行预分配。在预算科室用量时,除以历史用量比例进行分配外,还要考虑床位数增减、学科扶持发展、新技术应用、收治病种变化等因素的影响,对重症监护病区、急诊病区的预算要略为宽松,有条件的可预留小部份额度作为全院调控基金。
2.2 事中管控
事中管控主要是根据事前制订的目标,对在院病人医疗费用和医疗质量进行管控,对全院和科室使用医保基金进行动态干预。
2.2.1 在院病人医疗费用管控
包括系统身份标识,医保病人住院期间纳入管控范围;医保病人交班,让管床医生和护士知道其所管核的医保病人及费用情况;计算机系统医保报销费用估算、费用超标警示,便于临床医生控制医疗费用;限定疾病用药报销选项提示,让临床医生正确选择药品报销类别;人均住院费用增长率、医保基金使用率纳入科室考核指标中,控制费用增长。
2.2.2 在院病人医疗质量管控包括
十五日内二次入院必须申报,医保拒付扣分,防止分解住院和轻病住院;住院超30天上报和非计划性手术重返上报制度,防止医疗纠纷发生;合理用药评价、大处方点评,规范用药管理;实行单病种质控和临床路经管理,对各种违反医疗规程的行为通报,规范医疗流程;建立参保病人转诊审核制度和病历审核抽查制度,定期开展医疗质量分析会,提高医疗质量。
2.2.3 基金使用管控
根据年初预算计划,利用计算机系统,对医院及科室医保基金使用进行动态监测,并定期公报运行情况,对使用异常的进行调控干预,确保基金使用沿着制订目标运行。
2.3 事后分析
事后分析是每月、每季、每年对已完结的医保结算运行情况进行分析,如:出院人次、人次均费用、医疗总费用、基金使用量、药品收入占比、医用耗材收入占比、检查收入占比、病人自费比例、十五日内住院重返率、人均住院日、每床日均费用、月度预算基金余额、预盈预亏等指标的对比分析,及时发现异常指标,预测基金使用运行趋势,及时调整全院医保管理策略和促进科室重视医保管理。我们要重视分析医保财务的“量”,更要分析其本“质”。[2]
表1 科室月度医保结算报表 (元)
出院 病区 |
出院 人次/n |
住院费用 总额 |
人均 费用 |
医保结算 支付金额 |
病人自付 金额 |
药品收入 占比/% |
检查收入 占比/% |
材料收入 占比/% |
15日二次 入院人数/n |
人均 住院日/d |
每床日 均费用 |
一科 | 66 | 2 072 203 | 31 397 | 1 397 649 | 674 554 | 16.85 | 11.71 | 1.95 | 25 | 15.40 | 2 008 |
二科 | 22 | 60 784 | 2 763 | 12 633 | 48 150 | 15.69 | 54.67 | 6.69 | 2 | 6.41 | 431 |
三科 | 64 | 1 124 964 | 17 578 | 727 275 | 397 689 | 30.61 | 19.21 | 18.74 | 3 | 10.17 | 1 580 |
四科 | 64 | 633 692 | 9 901 | 395 140 | 238 552 | 22.64 | 18.11 | 10.26 | 2 | 5.88 | 1 659 |
五科 | 29 | 191 049 | 6 588 | 120 537 | 70 512 | 33.00 | 42.74 | 3.83 | 0 | 8.13 | 783 |
表2 医院月度医保结算汇总表 (元)
日期 |
出院 人次/n |
住院费用 总额 |
人均 费用 |
实际使用 基金量 |
拟月度可 用基金量 |
月度基金 余额 |
月度预 盈估算 |
年度总量 剩余额度 |
×年×月 | 2 965 | 47 391 656 | 15 984 | 28 920 640 | 30 788 883 | 1 868 243 | 1 868 243 | 323 169 360 |
×年×月 | 2 900 | 45 830 580 | 15 804 | 28 562 169 | 31 758 596 | 3 196 427 | 3 196 427 | 294 607 191 |
×年×月 | 3 040 | 47 630 946 | 15 668 | 29 299 334 | 30 654 048 | 1 354 714 | 1 354 714 | 265 307 857 |
×年×月 | 2 670 | 41 635 645 | 15 594 | 25 704 346 | 25 224 534 | -479 812 | -479 812 | 239 603 511 |
×年×月 | 2 973 | 46 429 299 | 15 617 | 28 786 068 | 30 577 343 | 1 791 275 | 1 791 275 | 210 817 443 |
×年×月 | 3 172 | 49 384 090 | 15 569 | 30 525 121 | 31 454 412 | 929 291 | 929 291 | 180 292 322 |
表3 实行新医保管理模式前后两个医保年度主要指标对比(职工医保) (元)
时间 |
出院人次 (n) |
人次均费用 |
人次均 基金支付 |
医保总量 预付余额 |
人均住院 天数/d |
医保拒付 数量/n |
实施前 | 33 151 | 16 132 | 9 993 | -10 296 000 | 8.87 | 16 |
实施后 | 35 229 | 16 200 | 9 982 | -40 000 | 8.09 | 5 |
差额 | 2 078 | 68 | -11 | 10 256 000 | -0.78 | -11 |
表4 实行新医保管理模式前后两个医保年度主要指标对比(居民医保)
时间 | 出院人次(n) |
人次 均费用 |
人次均基金 支付 |
医保总量 预付余额 |
人均住院 天数/d |
医保拒付 数量/n |
实施前 | 20 930 | 15 284 | 5 490 | -12 964 000 | 8.89 | 24 |
实施后 | 21 049 | 15 047 | 5 318 | -4 300 000 | 8.15 | 2 |
差额 | 119 | -240 | -172 | 8 664 000 | -0.74 | -22 |
参考文献
[1] 欧 凡.公立医院加入省医保联网结算现状分析[J].现代医院,2014,14(9):86-87,90.
[2] 胡水清.运用财务管理 解释医保问题[J].现代医院,2014,14(7):133-134,136.
[3] 张宝嫦.医疗费用支付方式对医疗费用影响分析[J].医院管理论坛,2013(10):16-18.
[4] 常文虎,林芳芳,朱仕俊,等.医疗服务支付方式的选择与管理[M].北京:人民卫生出版社,2011.
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