织病理学证据。如肺泡及细支气管远端有中性粒细胞浸润，或革兰染色可见纤维素渗出物和细胞碎片、中性粒细胞吞噬细菌现象以及肺组织坏死。特别是用防污染技术采集的分泌物标本培养阳性，或血培养阳性，或胸液培养阳性，且与48 h内采集的下呼吸道分泌物培养结果一致。
1997年，中华医院感染管理学会审定的下呼吸系统医院感染诊断标准对此略有修改，如痰定量培养分离到的病原菌计数为＞106 cfu/ml。此标准一直沿用至今。
由于HAP多发生在医院内各科的病人，非呼吸专科的医师和非感染科的医师常常忽视了HAP病原学的诊断与分析。因此中华医学会呼吸病学分会于1998年在全国学术会议通过的《医院获得性肺炎诊治指南》中指出，由于HAP的临床表现、实验室和影像学所见的特异性甚低，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺浸润、药物性肺损伤、肺栓塞和成人呼吸窘迫综合征等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性，卡氏肺孢菌肺炎有10%～20%患者X线检查可完全正常。
2 HAP的现状
在国外，HAP发生率09%～38%。在美国1992年HAP居医院感染的第二位，约占19％，单因HAP导致住院时间平均延长59天，多花费5 683美元，病死率为229％。1999年Richards等报道，1992～1997年对美国ICU 181 993例医院感染患者的分析，HAP居第二位，占27％，其中有86％的患者与机械通气有关。
在我国，HAP发生率05％～50％，占整个医院感染26%～42％，居医院感染的首位，病死率20％～50％。上海医科大学华山医院对1985～1987年两年期间住院患者随机抽样调查1826例患者，医院感染的发生率为131％，以HAP居首位，占452％。1998年，广医呼研所报道84例ICU患者HAP发生率为58％。有833％的患者于入院一周后发病，最常见的情况为抗菌药物的不合理应用，其次是皮质激素不合理应用、气管插管或气管切开机械通气以及胸腹部手术后等。在南方医院的医院感染中，1998～2002年间，HAP大多占医院感染的20%上下至35%，始终居第一位。
3 HAP的病因与发病机制
病原体的吸入(aspiration)或含菌气溶胶吸入(inhalation)：引起HAP主要病因是口咽部病原体吸入或含菌气溶胶吸入。研究发现，45％的健康成人睡眠中有吸入现象。有吞咽功能异常病人如意识障碍、呼吸道装置/机械通气患者则吸入机会增加。接受外科手术的病人也易发生吸入。
口咽部与胃的细菌定植：口咽部与胃，可视宿主的病原体储存池。多种疾病如慢性肺疾病、糖尿病、白细胞增多/减少以及接受鼻饲管或气管插管病人、长期应用抗菌药物病人易发生HAP，且病原体以革兰阴性杆菌(GNB)为主，可以认为上述原因致GNB在口咽部定植增加，增加病原体吸入的机会。胃液pH与HAP发生率明显相关。胃液pH≤34者，HAP的发生率41％；pH≥50组，HAP发生率69％。马健等（1995年）对留置鼻胃管的52例患者进行胃腔定植GNB研究发现，应用质子泵抑制剂(奥美拉唑)，胃腔GNB定植率100％，而未用者仅为26％；服用西米替丁的GNB定植率36％，也较未服用者稍高；同时发现，口咽部肠杆菌科细菌多来源于胃腔，菌群移位过程可能通过胃液返流或鼻胃管等机制，并非粪→手→口转移途径。口咽部假单胞菌属也与胃腔定植有关，但口咽部不动杆菌属则可能来源于环境或口咽部固有菌在抗菌药物压力下选择性繁殖所致。有学者统计，ICU中口咽部有GNB定植者，HAP发生率23％，而无GNB定植者，HAP发生率仅为33％。细菌定植首先是通过黏附，由于电荷依赖性，随着pH值升高，细菌黏附增加。应用超声雾化或旋转盘式雾化器较气泡式或芯式湿化器者更易导致含高浓度的细菌的气雾吸入，与HAP明显相关。因前者的储液罐易被污染，在雾化中易产生小于4 μm气雾颗粒吸入，而后者主要通过增加吸入气的水蒸气含量而非通过产生气溶胶达湿化气道的目的，因此较少发生机械相关性肺炎。
宿主的非特异性免疫及/或特异性免疫受损的情况很多，必然导致细菌可逃避清除，定植也随之增加。
4 医院获得性肺炎最常见的危险因素
41 与患者相关因素 年龄，特别是＞60岁；营养状态不良；有慢性肺部疾病；自身免疫缺陷或抑制；器官功能衰竭。
42 与医院相关因素 最重要的因素是环境因素，特别是ICU病房：不同的ICU HAP的发生率不同。在成人的内科和外科ICU病房中，无机械通气者HAP发生率为04%～69％，有机械通气者的HAP发生率8%～54%。其次是医源性处置所致：颅内压等损伤性测压管、胸及腹部的外科手术、大量的胃液返流误吸、鼻胃管的应用、H2受体阻滞剂应用、质子泵抑制剂应用、气管插管、气管切开、广谱抗菌药物的应用等。
43 与医疗治疗器相关因素 这些医疗装置包括简易呼吸器、呼吸机、雾化吸入器、吸痰管、支气管镜。一般地讲，机械相关性肺炎发生率随留置时间延长而增加。这与呼吸机管道内的冷凝水返流入气道、工作人员的手交叉感染和执行无菌操作的程度、雾化吸入装置的消毒和交叉使用、支气管镜的消毒不到位等多种因素有关。
44 导致误吸增加的因素 健康人在睡眠中均有不同程度的误吸现象，但一般不引起肺部感染，主要是因为吸入量少，同时宿主免疫功能正常，吸入下呼吸道的病原菌迅速被纤毛粘液系统等呼吸系统的防御功能清除，而难以定植。当患者神志改变、球麻痹以及诸多危险因素的同时存在，必然增加发生HAP的危险。
5 控制措施
51 减少病原体口咽部、气管和胃定植的控制措施 可供选择的方法有多种。一是雾化吸入抗菌药物以清除上呼吸道的GNB；二是应用甲型溶血性链球菌干扰细菌生长；某些研究者成功把其用于预防GNB口腔定植；三是以硫糖铝代替H2阻滞剂或质子泵抑制剂预防应激性上消化道出血，可有效地减少HAP的发生；四是选择性消化道脱污染(SDD)，主要的方案是联合应用局部基本不吸收的药物，如多粘菌素、两性霉素B、氨基糖苷类(妥布、庆大、新霉素) 联合制霉菌素、喹诺酮类药物，制成糊剂通过口服或鼻饲管注入。由于目前有关SDD的研究设计、研究人群不同，随访期短，其效果尚难评定。近期有两个较大的双盲、安慰剂对照研究表明SDD对减少定植量有益的，而法国的一项研究提示，应用SDD后与GNB相关的HAP减少，但其它病因的HAP并未减少；五是对肠道营养病人应用酸化肠饲液减少细菌在胃定植。结果显示：应用后病人胃中无细菌生长，但对其预防HAP发生率的影响尚未评价。
上述方法的效果评价，有待更多的设计合理的临床与实验研究。
52 减少口咽部和胃菌群吸入的措施 意识障碍病人、因神经或食管疾病导致的吞咽障碍病人、有气管插管(经鼻、口)、气管切开、需长期留置肠饲管(鼻胃管或口胃管)的病人，常出现有重要临床意义的，即与HAP相关的吸入。为减少吸入可采用：①病人半坐卧位；②当患者胃的残留量太大或腹部肠鸣音消失暂停肠饲；③近年来也有采用间歇少量团注肠道营养液取代连续输入、应用有弹性的、小口径肠饲管、将它插至胃以下(如至空肠)。同时对肠饲液制备中可能的污染，也应引起医护人员的关注。
53 控制各种呼吸装置被污染的可能 可能被污染的呼吸装置，包括插管、呼吸管路、湿化器、热-湿交换器、大容量雾化器、手持式小容量雾化器、吸引导管、复苏呼吸气囊、氧分析计及通气气量计、麻醉装置及肺功能测定仪器等表面生物被膜的形成与HAP密切相关。根据Spaulding分类系统，把这些医疗器械归类于中等危险性器械，没有必要针对呼吸机内部机械部分灭菌或高水平消毒，而呼吸管路不同部位使用高效细菌滤器则可能阻挡高速气流而影响呼吸机性能，而且其效能不能肯定。定期更换呼吸机管道是控制HAP的有效措施，然而多长时间更换一次尚有争议。目前临床经常应用手持式小容量雾化器做雾化吸入，有可能导致含有被污染病原体（特别是军团菌）的气溶胶吸入，一旦吸入，细菌可在24h内大量繁殖而致病，因此主张尽可能用不产生气雾的加热式气泡式湿化器，在吸气管用加热丝可减少冷凝水形成和吸入，同时需注意处理冷凝水后的医护人员的手有被污染的可能。需注重平时易忽视和难以清洗的呼吸装置（如复苏呼吸气囊、氧分析计及通气气量计、麻醉装置、肺功能测定仪器）的消毒，提倡在测定仪器与病人之间安置细菌滤器、及时更换或清洗管道、接口、重复呼吸阀及口件。目前已有一些针对与气管导管相关性感染的措施，如可充分引流气管插管气囊上下的积聚物的气管导管、和主张应用大环内酯类抗菌药物预防HAP等。
54 控制术后易发生肺部并发症的高危病人的危险因素 针对有发生HAP高危因素的病人，如肥胖、70岁以上、COPD、肺功能异常(特别最大呼气流速降低)、吸烟史、气管切开或长期气管插管、蛋白质消耗导致的呼吸肌乏力、接受头、颈、胸、腹部手术、由于呼吸道器械、麻醉药致正常吞咽功能或呼吸道清除功能受损的病人，通过深呼吸练习、使用激励性肺量计、间歇正压辅助呼吸和面罩持续性正压通气、术后早期控制影响咳嗽和深呼吸疼痛，可降低术后肺部并发症的发生率。
55 其它预防措施 针对易并发肺炎链球菌感染的高危病人，如年龄大于65岁的人群，有慢性心肺疾病、糖尿病及酗酒、肝硬化等人群，免疫功能低下人群（如功能性或解剖性无脾、HIV感染病人）应用23价肺炎链球菌多糖疫苗。对不活动的病人可使用"动力床"或连续侧转治疗，这种床可绕长轴连续而缓慢转动，目前认为其具有改善下呼吸道分泌物引流、增加潮气量、减少静脉血栓形成的好处，然而由于目前涉及病例少、缺乏充分随机化、未去除其它与HAP相关的因素（如机械通气、气管插管、胃管或肠饲）的影响，需进一步的临床验证。至于有针对高危病人预防性使用全身性抗菌药物，笔者认为不仅易致二重感染，同时有诱导多发耐药菌感染的可能，应不提倡。
此外，加强医务人员有关HAP的教育，提倡使用手套和在检查每位病人后更换，并按推荐方式洗手。由于导致HAP病原体在医院中普遍存在，尤其是ICU，其可通过吸痰、对呼吸管道或气管插管的操作导致交叉定植，此措施颇有实用价值。
6 一些特异病原体感染的防治
医院内肺炎涉及的病原微生物种类很多，主要是肠杆菌科细菌、非发酵革兰阴性杆菌、葡萄球菌和真菌等。铜绿假单胞菌感染常见于气管插管或气管切开、机械通气，长期或大量抗菌药物的应用，长期皮质激素，慢性肺疾病、营养不良者。金黄色葡萄球菌感染常见于昏迷、糖尿病、头部外伤、肾功能衰竭、近期流感、已用多种抗菌药物者(多为MRSA)。嗜肺军团菌感染常见于应用大量皮质激素、细胞毒性化疗药物的患者。曲霉菌感染多见于已用多种抗菌药物者，COPD+皮质激素者。厌氧菌感染见于大量误吸胃内容物，近期接受胸腹手术者。混合细菌感染往往见于COPD，食管返流伴误吸，反复应用抗菌药物者。近年与HAP相关的嗜肺军团菌、曲霉菌、病毒感染的问题已引起临床医师的关注。
目前引起HAP的病原体耐药问题相当严重。我院张亚莉等报道，1997～1999年3年间分离的临床常见病原菌的分析显示：全院检出病原菌总数逐年增高，1997年945株，1998年1233株，1999年1566株。且革兰阳性球菌绝对数和相对数也呈逐年上升趋势，金葡菌一直居首位(148%～227％)，肠球菌连续3年排第五位(61%～87％)。凝固酶阴性葡萄球菌始终占有较重的比例，与国内外总的细菌感染谱变化趋势一致，这可能与针对GNB的第三代头孢菌素的大量应用有关。这些病原菌也是HAP常见的病原菌。GNB检出总数稍增加，但其构成比相对下降，分离的病原菌主要有大肠埃希菌、铜绿假单胞杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属、肠杆菌属，它们均排在常见分离病原菌顺位表的前十位之内。值得注意的是在1999年致病力较弱的嗜麦芽单胞菌上升至分离到的病原菌的第十位。还应引起我们重视的问题是真菌(主要以白假丝酵母菌，原称白色念珠菌)的检出量呈逐年上升的趋势，1999年已升至第二位，此菌徘徊在第二～四位之间。因此对医护人员进行HAP的教育，积极寻找病原学诊断的依据；同时对有可能发生HAP的特殊病人，尽可能减少与处理好危险因素，以降低HAP的发生率。
面对这些难点，如何选择敏感的抗菌药物，如何制定符合药代学/药动学要求的治疗方案（具体方案将另文讨论），已成为共同关注的热点，否则难以达到提高HAP治愈率的目的。 |
