曹金成 张检美 黄仲根：广州市白云区第二人民医院 广东广州510450
EXPERIENCE IN THE TREATMENT OF 72 CASES LIVER TRAUMATIC RUPTURES
CAO Jincheng, ZHANG Jianmei, HUANG Zhonggeng
肝破裂是常见的外科急诊,约占腹部损伤的25%,我院1997年7月~2007年7月共收治外伤性肝破裂72例,其中非手术治疗15例,腹腔镜探查止血7例,开腹探查50例。现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组病例,男52例,女20例,年龄12~76岁,平均390岁。致伤原因:腹部闭合伤59例,其中交通伤43例,坠落伤10例,挤压、爆震伤8例;刀刺伤等开放性损伤11例。按美国创伤协会分级标准(AAST)分类；Ⅰ型15例,Ⅱ型20列,Ⅲ型18例,Ⅳ型11例,Ⅴ型8例,Ⅵ型0例。
1.2 合并伤：47例伴有其他脏器损伤,主要合并伤有肋骨骨折17例,血气胸6例,脾破裂4例,创伤性膈疝1例,空腔脏器破裂3例,腹膜后血肿5例,胰腺损伤1例,颅脑损伤6例,脊柱及四肢骨折9例。均作相应处理。
2 治疗方法
2.1 非手术治疗15例均为Ⅰ~Ⅱ型损伤患者,并发肋骨骨折3例,血气胸1例,颅脑损伤2例。方法为:严密监测生命体征和腹部情况,止血、抗炎及处理其他合并伤,卧床休息1周左右,定期B超或CT检查。
2.2 腹腔镜探查7例，Ⅰ型2例,Ⅱ型4列,Ⅲ型1例,并发肋骨骨折1例,四肢骨折3例。氩气刀止血2例,缝合止血2例,另3例术中探查已血止,仅行肝周引流。
2.3 开腹手术治疗50例入院后均快速改善低血容量或休克,同时简单处理合并伤后及时进行开腹手术。根据肝损伤情况选择如下术式。①氩气刀止血6例（Ⅰ型4例,Ⅱ型2例）。②清创止血,单纯缝合修补术10例（Ⅱ型9例,Ⅲ型1例）。③大网膜或明胶海绵填塞缝合19例（Ⅱ型2例,Ⅲ型12例,Ⅳ型5例）。④不规则肝切除术9例（Ⅲ型3例,Ⅳ型3例,Ⅴ型3例）。⑤肝周肝后静脉纱布填塞6例（Ⅲ型2例,Ⅳ型2例,Ⅴ型2例）。其中肝动脉结扎3例,胆总管引流4例,肝周血管修补1例。所有开腹的病人均于肝损伤处或肝下置管引流。
3 结果
非手术治疗及腹腔镜探查组均治愈,无并发症。开腹手术50例,死亡5例。其中死于术中不能控制的大出血2例,1例肝叶切除加肝动脉结扎术后因黄疸、腹水、肝功能衰竭死亡,多脏器功能衰竭死亡1例,严重颅脑损伤死亡1例。术后并发胆瘘3例,肝周脓肿6例,均经穿刺引流后痊愈。
4 讨论
肝破裂的临床诊断并不困难但准确判断伤情并不容易。目前多采用AAST制定的肝外伤分级标准,对于肝破裂伤情判断,主要还是依赖于病人血流动力学的改变及B超、CT的检查,腹腔内出血的速度和量以及循环稳定性最能反映肝外伤的严重程度,从而决定治疗方法的选择。
4.1 非手术治疗大量的临床实践证明,部分肝外伤在剖腹探查时已停止出血,不需任何手术处理。HOIIANDS［2］等对281例肝外伤行非手术治疗无1人死亡。本组72例中15例保守治疗成功。笔者认为非手术治疗观察标准应具备以下条件:①血流动力学稳定;②B超或CT检查肝破裂程度轻,腹腔积液少于500 ml,且动态观察出血量不增多;③腹膜炎体征无或轻微;④腹腔内无其他合并脏器损伤。若观察期间出现血流动力学改变,动态B超、CT检查证实出血量增多或疑有合并腹内其他脏器损伤时应立即手术探查,避免丧失手术时机。
4.2 腹腔镜探查技术不仅可以作肝脏外伤病人的诊断方法,而且部分病例可以通过腹腔镜手术来处理,尤其对出血量不多,生命体征平稳的肝外伤病人可以采用腹腔镜探查修补［3］。本组7例行腹腔镜下控查止血。3例已无活动性出血,2例裂口浅表,我们用氩气刀止血,1例胆囊床周裂伤,行胆囊切除,裂伤处氩气刀止血。2例肝破裂裂口较深,我们先用创缘氩气刀止血,然后采用缝合和用蛋白胶封闭相结合,由于镜下缝合难度大,难以全层缝合,我们先用蛋白胶封闭裂口底部,然后再缝合止血,若仍有少量出血,可以用蛋白胶再封闭。在腹腔镜手术过程中,需及时做好开腹准备,一旦术中血流动力学不稳定,止血困难,应及时中转。
4.3 开腹探查诊断明确或高度怀疑肝脏损伤,出血较快,出血量较大者,应尽快开腹探查止血,清除失活组织,充分引流腹腔,预防感染及观察再出血情况。麻醉的选择:用全麻,便于术中探查及保持呼吸道通畅。手术方式:对于肝破裂较浅<3 cm的伤口可以直接8字缝合,肝破裂较浅包膜挫伤的可覆盖止血海绵8字缝合。对于>3 cm的伤口, 裂口不深,创缘较整齐的病人,清创后可将裂口直接缝合。裂口较大较深,失血量较多时,首先常温下阻断第一肝门,清除碎裂失去血供的肝组织,结扎断裂的血管或胆管,确认止血后用带蒂大网膜或明胶海绵填塞肝创口内,肝创缘褥式缝合,对止血困难,可考虑肝动脉结扎。对于复杂性肝外伤,肝实质呈星芒状、实质断离及毁损时,采用不规则肝切除。做不规则肝切除时首先要充分游离肝周韧带,分离肝组织,暴露肝损伤部位及预定切除肝断面,手术时应尽可能多地保留正常肝可给予清创止血后行带蒂大网膜填塞并行断8字缝合。对于肝边缘粉碎性破裂无法修补者,可行周围1圈U型缝合后清除破碎肝组织,以减少手术病死率和术后并发症。本组10例,其中2例近右半肝切除,均为右半肝碎裂伤,其余为不规则肝叶/段切除。1例因肝功能衰竭死亡,其余均抢救成功。肝静脉和肝后下腔静脉损伤出血是肝外伤最危险、处理最困难的合并伤,最理想的方法是直接阻断全肝血流行肝叶切除和血管修补术, 对于术中暴露困难,特别是设备条件不足,抢救者业务技术水平和临床经验欠缺的情况下,可选择肝周纱布填塞止血。纱布填塞也不失为一种快速而有效的选择。
〖HS2〗〖JZ〗参考文献〖HT6SS〗
［1］ 〖ZK（#〗HOLLANDS M J,LITTLE J M.Nom-operative management of blunt liv-er injuries［J］.Br J Surg,1991,78(8):968-972.
［2］ 蔡秀军,梁 霄.腹腔镜技术在肝脏外科的应用现状［J］.中国实用外科杂志,2003,23(1):15-16. |
